１．はじめに
深層層状角膜移植（deep anterior lamellar keratoplasty (以下DALK)）は角膜実質のすべてを移植しつつ、角膜内皮細胞を含むデスメ膜を温存する術式である。水疱性角膜症を除く多くの疾患が適応となり、内皮型拒絶反応がないなど患者にとっての恩恵も多い。従来は角膜実質を層状に切除しながら最終的にデスメ膜を露出する術式が行われており、時間を要することと、熟練を要することからなかなか普及に至らなかった。しかし、近年ではデスメ膜を先に剥がす術式が開発され、世界的にも一般的な術式となってきた。デスメ膜を鈍的に剥離する手段として、空気を使う方法と粘弾性物質を使う方法が行われている。本稿では、主に粘弾性物質を使う術式について紹介する。
２．適応
角膜混濁が実質に限局されていて、角膜内皮細胞密度がある程度温存されている症例がDALKの適応となる。筆者はおよそ1,500 cell/mm2以上の角膜内皮密度を目安としているが、最終的には患者とのインフォームドコンセントによって判断する。すなわち、角膜内皮細胞密度が少ない場合はいずれ水疱性角膜症を発症するリスクはあるが、DALKの利点を考慮すれば、第一選択として検討する価値は十分ある。一方で、内皮型拒絶反応が少ない高齢者などは了解の上で全層角膜移植（penetrating keratoplasty（以下PKP））を選択することも可能である。
DALKが行われる代表的な疾患として、円錐角膜と格子状角膜変性症、顆粒状角膜変性症などの角膜実質変性症が挙げられる。しかし、急性水腫の既往がある円錐角膜は成功率が低いため、PKPを第一選択とした方が無難である。また、保存的療法に抵抗性であり、穿孔の危険性の高い感染性角膜潰瘍も、DALKによる治療的角膜移植が有効であるという報告も出てきているref。また、実質混濁を合併する眼表面疾患も、幹細胞移植（輪部移植）と同時にDALKを行うことも有効であることがわかってきたref。眼表面疾患におけるPKPによる光学的移植は内皮型拒絶反応のリスクが高く、禁忌に近いと思ってよい。
３．術式
a. 術前処置
PKPと同様に、硝子体圧が高い症例は手技が困難となる。とくに、デスメ膜一枚を露出した状態で硝子体圧が上昇すると、デスメ膜が破裂する原因となる。全身麻酔であれば問題ないが、球後麻酔など局所麻酔で手術を実施する場合はホナンバルーンなどで術前に硝子体圧を下げておく。また、手術は必ず縮瞳状態で行う。
b. 手術手技
DALKには現在、数種類の術式が存在する。表層から徐々に実質を層状に切除する方法（杉田式）、空気を使ってデスメ膜を一括分離する方法（Big Bubble法）と粘弾性物質を用いて分離する方法（Melles法）。ここでは、Melles法の変法である筆者が用いている術式を中心に紹介する。代表的な症例をビデオで供覧する。
１）固定リング
無水晶体眼、人工水晶体眼ではフリリンガーリング・あるいはリング付き開瞼器などに強膜を４〜６カ所縫合して眼球の変形を防ぐ。PKPでは眼球の虚脱を防ぐために必須であるが、DALKでも眼球の変形によってデスメ膜が破れる可能性がある。デスメ膜露出時の眼球変形を防ぐためにリング固定をすることが望ましい。有水晶体眼ではとくに必要ない。
２）層状切開
トレパンサイズを決めて、実質厚みの約2/3まで切開を加える。トレパンサイズは7.5〜8.0mmを用いるのが一般的であるが、原疾患と術者の経験によって調整する。層状切開を行う理由として、残存実質が厚ければ厚いほど、デスメ膜を同定して剥離することが困難となるためである。円錐角膜進行例で、中央部の菲薄化が進行した症例では、層状切除によって穿孔するリスクがあるため、層状切除を省いて差し支えない。
３）前房穿刺と前房空気置換
角膜周辺部に前房穿刺を行う。後ほどデスメ膜を剥がすときに、前房穿刺部位まで到達してしまうと破裂するため、極力周辺部にやや垂直にナイフで刺入するように心掛ける。次に、前房を空気置換して眼圧を調整する。デスメ膜を同定するまでは空気を多めにして、デスメ膜を粘弾性物質で剥がすときは空気を少なくして前房圧を低く保つ必要がある。
４）デスメ膜の同定
DALKにおいて最も難しい手技が、デスメ膜まで到達することである。ここでは、Mellesらが最初に報告した鏡面法を改変した技術を紹介する。前房に入った空気は実質組織と屈折率が異なるため、手術器具の先端が鏡のように反射して見える。ゴルフ刀など、先端が鋭利でないナイフを用いて実質を垂直に切開していくと、ナイフの先端が鏡面像として確認できる。術者が持つナイフと鏡面のナイフの中間地点に角膜内皮細胞層がある。デスメ膜を穿孔しないように、ギリギリまで切開を加える。次に、角膜実質の深層では表層に比べて実質線維が粗に配列していることを利用して、デスメ膜直上の深層実質内にスパーテルを挿入してポケットを作成する。ここまでは前房の空気を多めにして、眼圧を高くしておく。
５）デスメ膜剥離
前房より空気を少し除去して前房圧を低く保つ。先ほど作成した実質ポケットに粘弾性物質を注入してデスメ膜を鈍的に剥離する。デスメ膜の剥離面積は、レシピエントのトレパン範囲をこえることを目指すが、前房穿刺部位までは到達しないように気をつける。
６）残存実質切除
粘弾性物質でデスメ膜を剥離した後に、レシピエントの残存実質を切除する。デスメ膜と実質の層間に粘弾性物質が満たされているため、比較的安全に操作することが可能である。先端が鈍な剪刀を用いて実質を分割し、残存実質線維をスパーテルで剥がしながらデスメ膜を露出する。前房圧が低ければデスメ膜破裂のリスクは少ないが、鋭利な器具でデスメ膜を穿孔しないように気をつける。
７）ドナー角膜の処理
レシピエントのデスメ膜を完全に露出したら、粘弾性物質を残さないように十分に洗浄する。ドナー角膜径は通常レシピエントより0.25mm大きく作成する。ドナー側の角膜内皮細胞は不要となるので、鑷子を用いてドナーボタンより剥離する。ドナー角膜の縫合はPKPの縫合に準じて、術者の慣れた方法で行う。レシピエントデスメ膜を針で穿孔しないように気をつける。
８）DALK変法
術式によってはホストの実質が薄く残る層状移植もDALKと呼ばれている。混乱を招く表現だが、Big BubbleやViscodissectionなどでデスメ膜を露出する方法をDescemetic DALKと呼び、これに対して実質が少し残る場合をPre-Descemetic DALKと呼ばれるようになりつつある。ただし、フェムトセカンドレーザーの登場によりまたさらにバリエーションが増えることが予想され、術式の名称を整理する必要がある。
４．術後管理
術後はベタメサゾン点眼と抗菌薬点眼を短期間併用する。アトピー眼など、眼表面の炎症が悪化して上皮欠損を生じる場合は短期間の副腎皮質ステロイド薬（以下 ステロイド）内服が必要となる場合がある。ただし、DALKでは内皮型拒絶反応が起こらないため、長期のステロイド点眼の使用は必要としない。PKPと比べて、DALKでは縫合糸が緩みやすい傾向がある。緩んだ縫合糸による細胞浸潤や上皮欠損が見られた場合は、早急に対応した方が無難である。端々の縫合であれば、緩んだ一本を抜糸する。連続縫合の場合は、縫合糸を手繰ってから再結紮する。術後乱視が強い場合は、端々縫合の抜糸、あるいは連続縫合のアジャスト（弱主経線から強主経線に向かって糸を手繰る操作）を行う。とくにアジャストは術後３ヶ月以内に行うことが効果的である。
５．合併症
術後合併症で最も一般的なのはデスメ膜が接着しない二重前房である。術中にデスメ膜を穿孔しなくても、二重前房は起こり得る。自然寛解することもあるが、前房内に空気注入して整復した方が早く回復する。ただし、有水晶体眼では空気による瞳孔ブロックに気をつける。術中に明らかなデスメ膜穿孔を起こした場合は、初心者のうちはPKPに切り替える方が無難である。
縫合糸や感染などの合併症はPKPに準ずる。
